FICHE D'INSCRIPTION

À compléter, enregistrer et renvoyer par mail à mczephyr1@gmail.com

Asbl Zéphyr - fiche d'inscription

NE: 0889-974-109   rue du Collège 31 à 4600 Visé                                                              renvoyer à: mczephyr1@gmail.com 

 * entourer le bon choix ou cochez la bonne case

NOM :

 

PRENOM

 

ADRESSE :

 

 

 

Téléphone / GSM

 

Mail :

 

Année de naissance :

 

Sexe: M   / F 

 

Type de carte d’identité* :

CI Belge

A / B / C / D / E / E+/ F / F+

AUTRE

 Expire le: 

 

Nationalité :

 

Pays d’origine :

 

Statut :*

Sans revenu

- CPAS  --> 

- Demandeur d’emploi 

 

- Travailleur

- Pensionné

- Étudiant

 

Attestation CPAS: oui / non  

Numéro de Forem :

Attestation Forem: oui / non

 

 

Arrivée en Belgique         

le :      /       /            

 

 

Raison * :

 

- mariage

- regroupement familial

- réfugié

- demandeur d'asile

- travail

- étudiants

- autre

 

 

Mes objectifs *: 

 

- Sortir de l’isolement,

- devenir autonome,

- aider les enfants à l’école,

- participer à la vie sociale,

- trouver un emploi

Mes besoins :

- parcours d'intégration (FLE)

- parcours d'intégration (citoyenneté)

- nationalité

 Envoyé par:

- Cripel

- Forem

- CPAS

Dernier diplôme *

- Sans

- CEB (12 ans)

- CESI (15 ans)

- CESS (18 ans)

- BAC

- MASTER

Diplômé en :

 

 

J’ai une équivalence de diplôme* :

Oui (date) :

non

 

Dans mon pays j’ai travaillé comme :

 

 

Je souhaite trouver un emploi en :

 

 

 

 

 

Langue maternelle

 

Autres langues parlées / écrites :

Niveau (critères européens) :

 

Je sais lire et écrire dans ma langue :*

Oui - non

 

 

 

 Je soussigné :


 Donne l’autorisation *
 Ne donne pas l’autorisation *
A l’A.S.B.L. Zéphyr à utiliser les photographies et le support audiovisuel fixant mon image et mes propos, dans le cadre de la présentation des activités générales de l’A.S.B.L. Zéphyr.
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 Accepte que l’asbl Zéphyr traite mes données

 

Visé, le       /      / 20                                              Signature :

 

 

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